Ernstige borderline: ambulant of residentieel starten?

Psychologen Roland Sinnaeve (UPC KU Leuven) en Louisa van den Bosch onderzochten het effect van step-down dialectische gedragstherapie (DGT).

De onderzoekers vergeleken een programma van drie maanden DGT in een residentiële setting gevolgd door zes maanden ambulant, met twaalf maanden ambulante DGT. `Step-down DGT bleek een effectief aanbod voor de doelgroep, legt Roland Sinnaeve uit. `Het idee dat een opname per definitie leidt tot een toename van probleemgedrag klopt niet. Het behandelkader blijkt belangrijker dan de behandelplek. Verder bleek dat de keuze om residentieel dan wel ambulant te starten weinig verschil maakt naar klinische vooruitgang of drop-out.'

Dialectische gedragstherapie

Dialectische gedragstherapie werd oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Een ernstige psychiatrische stoornis, met kenmerken als emotionele instabiliteit, impulsiviteit, zelfbeschadiging en suïcidale gedachten.

‘In tegenstelling tot hardnekkige misvattingen heeft effectiviteitsonderzoek aangetoond dat herstel mogelijk is, mits gespecialiseerde psychologische interventies,’ legt Roland Sinnaeve uit. ‘De interventie met de breedste wetenschappelijke basis is dialectische gedragstherapie (DGT). Prof. dr. Marsha Linehan, die DGT ontwikkelde, stelt dat we het ontregelde gedrag van mensen met borderline, dus ook niet-fatale suïcidepogingen en zelfbeschadiging, het best kunnen begrijpen als een uiting van emotionele kwetsbaarheid of als een (ineffectieve) manier om die te overleven.

In de eerste fase van de behandeling ligt de nadruk op het aanleren en versterken van andere vaardigheden. Hiervoor krijgen patiënten wekelijks een vaardigheidstraining, individuele therapie en 24/7 coaching indien nodig. Alle DGT–vaardigheden tweemaal inoefenen duurt plus minus een jaar. We passen deze vorm van therapie toe op afdeling De Weg, een van onze afdelingen voor persoonlijkheidsstoornissen van het UPC KU Leuven.’

Opname of niet?

Dialectische gedragstherapie is van oorsprong een ambulant programma. Want een opname heeft als nadeel dat patiënten niet oefenen met vaardigheden in hun dagelijks leven. Bovendien kan een opname suïcidaal gedrag bekrachtigen. Bijvoorbeeld als dat gedrag de enige manier is voor de patiënt om duidelijk te maken dat het niet goed met hem gaat, of als het hem in staat stelt om een pijnlijke realiteit in zijn leven te vermijden.

Studies naar de werkingsmechanismen van DGT ondersteunen die visie. De mate waarin patiënten hun vaardigheden oefenen en opname-ontradend werken zijn voorspellers van klinische vooruitgang.

Toch worden mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis vaker opgenomen dan andere psychiatrische patiënten. Een van de redenen is dat ze soms ernstig risicovol gedrag vertonen, die de draagkracht van de ambulante hulpverlener overschrijdt.
Uit eerdere studies naar het effect van DGT op afdelingen van ziekenhuizen was gebleken dat patiënten klinische vooruitgang boekten tijdens kortdurende DGT-programma’s. We vroegen ons af of een residentiële setting ook de effectiviteit van de behandeling voor suïcidale patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis kan vergroten.

Stepdown versus ambulant

De senior onderzoekster, Dr. Louisa van den Bosch, ontwikkelde samen met haar collega’s van het Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma in het Nederlandse Oegstgeest, een step-down DGT -programma.
Het aanbod bestond uit drie maanden DGT in een residentiële setting gevolgd door zes maanden ambulante DGT. Tijdens hun verblijf oefenden de patiënten elke weekdag de DGT–vaardigheden.
We gingen ervan uit dat intensievere therapie tot een snellere afname van probleemgedrag zou leiden dan een standaard ambulant DGT–programma. Ook dat dit kosteneffectief zou zijn.

De patiënten in de studie waren afkomstige uit de regio van Leiden. Selectievoorwaarde was dat hun klachten –met name suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag– frequent voorkwamen. De deelnemers werden at random verdeeld over de twee behandelingen. Vervolgens werden hun zelfbeschadigend gedrag, frequentie van borderline-klachten, dagbesteding en zorggebruik driemaandelijks nauwkeurig in kaart gebracht gedurende twaalf maanden.

Effectief

Uit de resultaten bleek in de eerste plaats dat step-down DGT een effectief aanbod is voor deze doelgroep. Het idee dat een opnamesetting per definitie leidt tot een toename van probleemgedrag klopt niet. Het behandelkader is belangrijker dan de plek waar de behandeling plaatsvindt.

Een tweede conclusie was dat residentieel of ambulant starten weinig verschil maakt naar klinische vooruitgang of drop-out. Step-down DGT was niet kosteneffectief. Bij deze conclusie is voorzichtigheid geboden omdat er zoveel niet-starters waren in ambulante DGT. Bovendien was het niet mogelijk om follow-up gegevens te verzamelen. Eventuele voordelen op langere termijn werden dus niet geregistreerd.
Het aantal deelnemers dat na de randomisatie afzag van ambulante DGT –55%– is op zich interessant. Niet starten kan een gevolg zijn van wachtlijsten. Het zou ook kunnen dat er een subgroep van patiënten bestaat die we met ambulante DGT niet bereiken. Het is belangrijk dat hier meer onderzoek naar gebeurt.

Referentie
Sinnaeve, R., van den Bosch, L.M.C., Hakkaart-van Roijen, L., Vansteelandt, K. (2018). Effectiveness of step-down versus outpatient dialectical behaviour therapy for patients with severe levels of borderline personality disorder: a pragmatic randomized controlled trial. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 5.

Retrieved from https://bpded.biomedcentral.com/

Lees de publicatie