De geestelijke gezondheidszorg hervormen? Een analyse

Interview met psychiater dr. Hella Demunter

naar aanleiding van de Staten-Generaal GGZ.

Op welke manier wordt er eigenlijk gecheckt of een patiënt in aanmerking komt voor ambulante zorg? Zijn er heldere criteria?

In feite wordt deze vraag best omgedraaid en vragen we ons best af of er heldere criteria bestaan voor residentiële zorg? Binnen de evoluties in de geestelijke gezondheidszorg is ambulante zorg meer en meer het leidende principe. Zo nodig, wordt deze zorg opgeschaald van ambulante eerstelijnszorg, over ambulante of poliklinische raadpleging binnen de tweede lijn, naar interdisciplinaire zorg ambulant. Dit laatste tref je aan in bijvoorbeeld de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg of de “mobiele teams” voor crisiszorg of voor meer langdurige zorg, zo nodig aanklampend. Deze laatste zijn er gekomen uit de afbouw van psychiatrische bedden in het kader van artikel 107. Nog een stap verder kan je opschalen naar partiële hospitalisatie in dag- of nachthospitalisatie. De laatste trap in de ladder betreft dan volledig residentiële zorg. In een ideale wereld kan een patiënt –zonder te botsen op wachtlijsten – beroep doen op de zorgorganisatie (extra-, trans- of intramuraal)  die is afgestemd op zijn / haar individuele noden.

Je zou in dat opzicht kunnen zeggen dat het interessanter is na te denken over criteria voor hospitalisatie, wanneer ambulante over interdisciplinaire tot aanklampende, outreachende zorg ontoereikend is. Deze ontoereikendheid kan met tweeërlei zaken te maken hebben:

• het ziektebeeld dat de patiënt doormaakt is te ernstig en/of leidt tot gevaar voor zichzelf en / of derden; of leidt tot ondermijning van de draagkracht van de familie of breder de mantelzorgers. In die gevallen moet er snel opschaling van zorg mogelijk zijn: een flexibel scala dat gaat van dag-of nachthospitalisatie tot volledig residentiële opname. Van families horen we vaak dat ze heel bereid zijn de – zo nodig langdurige zorg voor hun familielid mee te helpen dragen. Er kunnen momenten zijn dat de draagkracht – even of langer – in die mate ondermijnd raakt, dat een ziekenhuisopname zich opdringt. Families geven aan dat het meest frustrerende waar ze dan op botsen de onmogelijkheid tot een snelle (vaak vragen ze niet meer dan korte) ziekenhuisopname betreft. Dit betreft dezelfde redenering bij verergering van een toestandsbeeld waarbij bijvoorbeeld gevaar ontstaat: op die momenten  moet snel opschaling van zorg mogelijk zijn. Als hier snel beroep op kan worden gedaan, biedt het kansen dat een patiënt – vanuit een opgebouwde vertrouwensrelatie met de ambulant betrokken hulpverleners – kan kiezen voor een opname. Laat deze mogelijkheid te lang op zich wachten, kan het zieketebeeld verergeren en het ziekte-inzicht verminderen, waardoor de kans vermindert, dat de patiënt zichzelf een vrijwillige opname gunt. Het mooie aan de werking van mobiele equipes, betreft hun blijvend engagement tijdens een opname: noem het continuïteit in de zorgrelatie over de muren van het ziekenhuis heen, zijnde transmuraal.
• Het gebeurt dat men vanuit een mobiele werking het vermijden van een  ziekenhuisopname als positieve uitkomstmaat ziet. Het is natuurlijk mooi patiënten zoveel en zolang als mogelijk te kunnen begeleiden en behandelen in hun vertrouwde thuisomgeving. Maar soms is het net goed een patiënt naar een opname te kunnen toeleiden, omdat er – korter of langer – meer adequate zorg voorhanden is. Een uitkomstmaat zou wel kunnen zijn, dat een bepaalde zorgorganisatie ervoor kan zorgen dat gedwongen opnames verminderen.
• De ontoereikendheid van ambulante tot outreachende, mobiele zorg kan ook te maken hebben met de huidige  zorgorganisatie.
  • wachtlijsten binnen het scala van ambulante hulpverlening leidt mogelijk nog te vaak tot vermijdbare hospitalisaties en tot langere hospitalisaties of tot discontinuïteit in de zorg tussen een hospitalisatie en de opstart van gepaste ambulante zorg
  • mobiele teams beschikken nog niet steeds de middelen om een volwaardig behandelalternatief voor een residentiële behandeling te kunnen vormen, hetgeen het zou moeten zijn, gezien de werking uit de afbouw van psychiatrische bedden komt. Er kan voorzien worden in begeleiding, in intensifiëring / verhoging van de frequentie van de ‘face to face-contacten’, ook aan huis,  maar op bepaalde momenten binnen een ziekteproces ontbreken nog vaak de middelen voor de noodzakelijke psychiatrische en psychosociale behandeling die dan kan gedragen worden door het interdisciplinaire mobiele team als alternatief voor de interdisciplinaire, residentiële behandeling. Dit betreft nood aan:
    • meer mobiele crisisteams en teams voor langdurige zorg
    • meer beschikbaarheid van psychiateruren dan heden vastgelegd is, zodat naast de beleids-, supervisie- en coördinatiefunctie, de noodzakelijke tijd ter beschikking is voor direct patiëntencontact, voor effectieve behandelfunctie.
    • het belang van nadenken over een goed evenwicht tussen generalistische en specialistische zorg. Bepaalde pathologieën in bepaalde fases van de aandoening, noodzaken specialistische zorg. Vergelijken we bijvoorbeeld met de algemene inwendige geneeskunde, waarbinnen de algemeen internist op een bepaald ogenblik, tijdelijk de patiënt doorverwijst naar de longarts. Zo verwijzen psychiaters die bijvoorbeeld verbonden zijn aan een psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis, een patiënt door naar de afdeling voor verslavingszorg of voor psychosezorg in het psychiatrisch ziekenhuis. Binnen de derde lijn is soms zelfs nood aan verder specialisatie. Zo bestaat specialistische zorg voor de jongere / jongvolwassene met een eerste psychose, naast zorg voor de patiënt met terugkerende psychoses. Zo zou men ook in de organisatie van de interdisciplinair samengestelde mobiele teams – die een alternatief voor ziekenhuisopnames vormen – op zoek kunnen gaan naar een goed evenwicht tussen generalistische en specialistische zorg.

De meeste ziekenhuizen bouwen bedden voor langdurige zorg af, klopt dat?

Niet altijd: het varieert welke keuze een ziekenhuis hieromtrent maakt. Binnen het UPC KU Leuven, werden bijvoorbeeld onder andere de bedden afgebouwd van de gedragstherapeutisch werkende afdeling voor patiënten met voornamelijk borderline persoonlijkheidsmoeilijkheden, omdat  - vanuit wetenschappelijk en klinisch uitkomstonderzoek - gebleken was dat ambulante therapie met een modulair aanbod volgens de principes van de dialectische gedragstherapie doeltreffender is dan een residentiële behandeling. De vrijgekomen middelen werden deels ingezet voor dit specialistisch team en – samen met middelen van andere afgebouwde bedden – voor het generalistisch mobiele team.

In globo was binnen de eerste beweging van artikel 107 een aantal jaren geleden vooral sprake van omvorming van residentiële teams naar teams voor mobiele crisis- of langdurige zorg met het oog op het realiseren van functie 2 binnen het artikel 107.

In een tweede beweging  – die heden haar intrede maakt – werd door de overheid een oproep gelanceerd tot verdere afbouw van bedden met onder andere het oog op realiseren van functie 4 binnen het artikel 107. Dit betreft het creëren van de mogelijkheid tot intensifiëring van de residentiële zorg. Je kan het vergelijken met intensieve zorgen afdelingen binnen algemene ziekenhuizen, waarbij in verhouding tot andere hospitalisatie-afdelingen meer personeel staat rond minder patiënten.  Dat deze mogelijkheid gecreëerd wordt door de overheid, betekent dat men wenst te investeren in de intensifiëring van zorg voor patiënten op het meest kritieke en kwetsbare moment van hun ziek zijn, zodat meer nabijheid, meer humane zorg, meer veiligheid kan geboden worden en vrijheidsbeperkende dwangmatregelen kunnen vermeden worden. . Zijn deze vrijheidsbeperkende maatregelen toch onafwendbaar, moet de de bescherming centraal staan, dienen ze kort mogelijk gehanteerd te worden en steeds in verhouding tot de mate van  gevaar / wilsonbekwaamheid;  ntensieve, interdisciplinaire, hoogkwalitatieve behandeling staat hierbij centraal. Er lopen reeds pilootprojecten, maar men denkt hierbij – naast het voorzien van hogere en gespecialiseerde bestaffing met liefst ook de ondersteuning van een ervaringsdeskundige - aan structureel ingebedde architecturale aanpassingen voor afdelingen als deze. Dit laatste betreft bijvoorbeeld het inrichten van comfortrooms, ruimtes voor intensieve 1/1-begeleiding of rooming-in, …

In de oefening van de reorganisatie van de zorg, is het belangrijk erover te blijven waken dat niet te weinig, maar ook niet teveel bedden worden afgebouwd. Dit laatste houdt immers het risico in dat er ‘flessenhalzen’ worden gecreëerd, waarbij de vraag naar opnamemogelijkheid en snelheid waarmee men een antwoord tot opnamemogelijkheid verwacht, veel groter wordt dan de effectieve opnamemogelijkheid, omdat de doorstroom vanuit crisisopname-afdelingen naar therapeutische afdelingen of dagtherapie of ambulante zorg of … dichtslibben.

Ik verklaar dit nader: patiënten worden meer en meer en bij voorkeur thuis in hun vertrouwde omgeving begeleid en behandeld dankzij de nieuwe en creatieve zorgvormen die ambulant ontstaan. Dit geniet de voorkeur. Er lijkt een tendens dat patiënten die nog beroep moeten doen op residentiële zorg, kampen met ernstigere en complexere problematieken dan weleer.

• Indien aangewezen en gewenst door de patiënt, zijn / haar omgeving en betrokken ambulante en residentiële hulpverleners werken ook zij zo snel als mogelijk naar een gepast ambulant, extramuraal of transmuraal traject toe. Zoals hoger gezegd: om dit traject adequaat te kunnen doorlopen mogen er geen wachtlijsten bestaan en moet niet alleen de begeleidings-, maar ook de behandelfunctie kunnen gegarandeerd worden ambulant / mobiel.
• Aangenomen dat aan deze laatste criteria is voldaan, blijft er een aantal patiënten die langdurigere residentiële behandeling verdienen. Dit kan de groep betreffen die vanuit een ziekenhuisopname toewerkt naar een aangepaste woonvorm als beschut wonen of een psychiatrisch verzorgingstehuis. Ook investering in deze  woonvormen moet een belangrijk aandachtspunt blijven binnen artikel 107 (het betreft functie 5). Maar dit betreft zeker ook de groep die kampt met een dermate complexe problematiek, die – om in het thema van de Staten Generaal te spreken - TIJD verdient in termen van het aanbieden van intensieve, residentiële omkadering. Dit is soms absoluut nodig en de moeite waard om als maatschappij in te willen en durven investeren, opdat onze patiënten niet het slachtoffer worden van het tempo, van de snelheid waarin we willen presteren. Het is een teken van de tijd dat alles sneller moet gaan: vermijden van ziekenhuisopnames, kortere duur van ziekenhuisopnames,… kunnen een positieve uitkomstmaat betekenen. Voor sommige patiënten hebben te lange opnames, het te lang afwezig zijn uit de vertrouwde omgeving een verlammend, nefast, iatrogeen (=ziekte-verergerend) effect.  Maar voor andere patiënten, is het net een positieve uitkomstmaat hem / haar naar een opname te kunnen toeleiden en te motiveren de nodige TIJD te nemen, hetgeen betekent dat we als zorgverlener en als beleidsmaker de patiënt TIJD moeten kunnen gunnen binnen een opname. Binnen deze groep zal een aantal patiënten blijvend zorg nodig hebben: zo mogelijk ambulant of pendelend tussen ambulante en residentiële hulpverlening of blijvend residentieel of zelf blijvend, intensieve residentiële zorg. Een pyramide indachtig betreft het de top van de pyramide: een – in verhouding tot het aantal mensen dat in België kampt met psychische problemen – bijzonder kleine groep. Maar de langdurige, residentiële zorg die deze groep nodig heeft,  kan mee zorgen voor de ‘flessenhals’ bij een te grote beddenafbouw of bij een afbouw van de ‘verkeerde’ bedden, die er vooral moeten blijven voor die patiënten die kort, langer of zeer langdurig nood hebben aan intensieve, residentiële behandeling en omkadering. Het is een groep, waarvoor het mooi zou zijn dat een welvaartstaat als België, de beste zorgen en de beste omkadering creëert: ook voor hun families, als zij er zijn; de beste werkomgevingen- en omstandigheden creëert voor de hulpverleners die ervoor kiezen voor deze patiënten te zorgen.

Verdere verbetering van zorg schuilt in meer toegankelijkheid, continuïteit en flexibiliteit van zorg; in hoogkwalitatieve en humane zorg, in TIJD mogen en kunnen nemen, … We gaan ervan uit dat eenieder in al deze opzichten de beste zorg voor onze patiënten hoog in het vaandel draagt: clinici, beleidsmakers, zorgmanagers, families,… Artikel 107 biedt mogelijkheden voor verschuivingen in de organisatie van het zorglandschap met het oog op het verder uitbouwen van bijvoorbeeld de functie 2 (verder uitbouw van interdisciplinaire, mobiele, outreachende, transmurale zorg) en de functie 4 (intensifiëring van residentiële zorg). Men gaat hierbij uit van budgetneutrale operaties. Maar meer en meer de vraag in hoeverre de verbeteringen die we nastreven  in het zorgaanbod en in de wijze van zorgen voor patiënten door die verschuivingen binnen het zorglandschap die vanuit onder andere artikel 107 een budgetneutrale operatie kunnen blijven.

Slechts 6 % van onze gezondheidszorgfinanciering gaat naar de ggz

Thuishulp uitbreiden zonder te snoeien in ziekenhuisbedden: beide zijn nodig, maar gebeurt nu niet.  Kunt u zich daarin vinden?

Ja dus: op een bepaald moment kan de elastiek niet meer verder uitgerekt worden. Gebeurt dit wel, ontstaat het risico dat het nefast wordt voor de zorg die we nastreven; bestaat een risico dat gedreven en bevlogen hulpverleners afhaken. Beide blijven met andere woorden nodig: investeren in zowel extramurale en transmurale zorg, als in intensifiëring van zorg, met - zo mogelijk -  kortere opnames – maar zo nodig behoud van mogelijkheid van intensieve, residentiële zorg zo lang als nodig en zoveel als mogelijk in flexibele statuten tussen volledige en partiële hospitalisatie.

Om thuishulp uit te breiden en tegelijk de residentiële zorg intensief en hoogkwalitatief te houden, zal er meer moeten geïnvesteerd worden in geestelijke gezondheidszorg. De hele107-hervorming is tot nu toe “budgetneutraal” geweest, maar er wordt globaal te weinig geld vrijgemaakt voor GGZ, beduidend minder dan in onze buurlanden. Als men verwacht dat de GGZ alle hoger beschreven zorgvormen op een laagdrempelige en kwalitatieve manier aanbiedt, zullen er beduidend meer middelen nodig zijn.

Slechts 6 % van onze gezondheidszorgfinanciering gaat naar de GGZ, terwijl:

• het % van “total disability adjusted life years” (een maat voor de totale last die ontstaat door ziektes) voor neuropsychiatrische aandoeningen meer dan 30 % is (in vergelijking met cancereuse processen 15%)
• ons land bijzonder slecht scoort als het gaat over aantal suïcides
• de wachtlijsten voor psychiatrische hulp (autisme, ADHD, kinder- en jeugdpsychiatrie, psychotherapie, psychiatrische consultaties) bijzonder lang zijn
• we het niet goed doen op het vlak van preventie en vroeginterventie
• psychologische en psychiatrische problemen nog steeds met veel stigma, discriminatie en exclusie zijn verbonden

De prioriteit die de overheid zou moeten vooropstellen dient de aanbevelingen te volgen zoals geformuleerd tijdens ‘the Global Ministerial Mental Health Summit 2018’, georganiseerd door OESO op 9 en 10 oktober 2018, London:

‘Governments should aim to increase their mental health allocation to at least 5% in low middle income countries (LMICs) and at least 10% in high-income countries (HICs) of thtotal health budget to achieve mental health parity by 2030.’

Een toename in GGZ-budget (van 6% naar 10%) kan tegemoet komen aan bovengenoemde problemen, maar tevens wetenschappelijk onderzoek ondersteunen en therapeutische, klinische en technologische innovaties ter verbetering van GGZ promoten.

Een zorgverlener vertelde me dit: de tegemoetkoming die mensen met een zware psychiatrisch problematiek krijgen, is gebaseerd op hun zelfredzaamheid. Hoe minder ze kunnen, hoe meer ze krijgen. Gevolg voor de mensen die proberen te bewijzen dat ze nog wel functioneren: armoede en eenzaamheid. Is dat iets wat u herkent?

Mogelijk komen we hier op het punt dat het interessant is in de zorgorganisatie en –financiering een onderscheid te maken tussen wie kampt met een  ‘common mental illness’ of een ‘severe  mental illness, hetgeen in het Nederlands een  ‘ernstige psychische aandoening’ wordt genoemd.

Definitie Wikipedia:

“Internationaal verschillen de afbakeningen van het begrip licht. Een Nederlandse consensusgroep, samengesteld uit een brede waaier van specialisten, kwam op basis van een internationaal literatuuronderzoek tot een duidelijke afbakening van het begrip EPA:

• Er moet sprake zijn van een psychische aandoening waarvoor zorg of behandeling nodig is. Het gaat met andere woorden niet om personen met enkel symptomen in remissie
• Er zijn ernstige beperkingen in het sociaal of maatschappelijk functioneren
• Deze beperkingen zijn het gevolg van de psychiatrische stoornis
• De psychische aandoening is niet van voorbijgaande aard, maar is ten minste enkele jaren aanwezig
• Er is gecoördineerde professionele hulp nodig

Patiënten in remissie kunnen toch beschouwd worden als EPA-patiënten als het risico voor recidief aanwezig blijft en blijvende opvolging aangewezen is. Wanneer een patiënt 5 jaar in remissie is (symptomatisch en functioneel), wordt het risico op terugval als laag ingeschat, zodat de betrokkene niet meer tot de EPA-groep wordt gerekend. “

Op basis van deze definitie, kan ik me vinden in wat een collega zorgverlener vertelt:

• Mensen moeten TIJD kunnen krijgen. We weten dat de eerste 5 jaren een kritieke periode zijn voor herval. Denken we hierbij bijvoorbeeld aan de eerste 5 jaren na het doormaken van een 1ste psychose. Tegelijk moeten we als hulpverlener waken over het belang van re-activatie en resocialisatie. Men heeft lange tijd gedacht dat na bijvoorbeeld het doormaken van een depressie eerst de zin om iets te gaan doen moest terugkeren, alvorens effectief een hobby, studie of werk te hernemen. Maar wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat de zin terugkomt door iets te doen. Vergelijk het met het advies van de kinesist na een sportongeluk: ‘het bewegen binnen de pijngrenzen’.
• Mensen mogen financieel niet afgerekend worden op een partieel functioneel herstel: bijvoorbeeld vrijwilligerswerk doen en geen betaalde job of een deeltijds – doch geen voltijds- betaalde job of terug zelfstandig wonen met of zonder hulp aan huis kan het maximaal haalbare blijken. Voor dit alles moet een financieel vangnet blijven bestaan.

In Nederland heeft men er op een bepaald ogenblik voor gekozen niet meer het onderscheid te maken tussen eerste- en tweedelijnsGGZ, maar tussen basis- en gespecialiseerde GGZ:

“Als de huisarts vindt dat dit nodig is, verwijst hij je door naar de GGZ. Afhankelijk van de aard en ernst van de klachten, wordt je doorverwezen naar de basis- of gespecialiseerde GGZ.

• Generalistische basis GGZ. Hier kom je terecht als je niet erg ingewikkelde psychische klachten hebt. Als je doorverwezen wordt naar de basis GGZ wordt je altijd ondersteund door een GZ psycholoog, psychotherapeut of psychiater. 
• Gespecialiseerde GGZ. Deze vorm van zorg is bedoeld voor mensen met meer gecompliceerde psychische klachten. Als je doorverwezen wordt kom je terecht bij een klinisch psycholoog, psychiater of psychotherapeut.”

Bron: https://www.independer.nl/zorgverzekering/vergoedingen/psychologie.aspx

Het zou een denkoefening kunnen zijn hier de financiering aan te koppelen: het voorzien van budgetten of conventies gelinkt aan de zorgnood van een patiënt, waarbij kan gekozen worden hoe deze budgetten worden ingezet en gekozen kan worden voor extra-, trans- of intramurale zorg, volgens de noden van de individuele patiënt. In bepaalde landen is de financiering voor de zorg zo georganiseerd. In België ook reeds voor bepaalde lichamelijke problematieken. Ook in  RVT’s (rust en verzorgingstehuizen) bestaat een soortgelijk systeem: hoe hoger de KATZ schaal (schaal ontwikkeld door mevr. Katz, die vooral gaat over ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen): hoe meer zorgafhankelijk en minder zelfredzaam), hoe meer overheidssteun RVT’s krijgen. Dit is in psychiatrische ziekenhuizen niet zo.

Op welke manier precies is een kort verblijf van een patiënt interessanter voor een ziekenhuis dan een lang verblijf?

Hogerop beschreven we reeds dat te lagen ziekenhuisopnames – weg van de vertrouwde thuisomgeving – een iatrogeen effect kunnen hebben voor de patiënt. Sommige patiënten hebben echter langduriger intensieve residentiële zorg nodig. Zij zijn degenen die een hoge residentiële zorgnood behouden omwille van het aanhouden van bepaalde symptomen die een belangrijke impact blijven hebben op hun functioneel herstel. Je zou het – in vergelijking met de KATZ-schaal – een meer langdurige, verminderde zelfredzaamheid en verhoogde zorgafhankelijkheid kunnen noemen. RVT’s krijgen er meer overheidssteun voor. In de psychiatrische residentiële zorg, vermindert de overheidssteun naarmate een hospitalisatie langer duurt, ongeacht de intensiteit van de zorgnoden van een patiënt. Dit is een interessant punt voor debat.

Bedoeling van project 107 was de psychiatrische ziekenhuisbedden naar omlaag krijgen, en de ambulante zorg omhoog krijgen. We zijn ondertussen zeven jaar later: wat heeft dat concreet betekend voor het UPC KU Leuven? Hebben jullie bedden moeten afbouwen? En over hoeveel bedden spreken we dan?

In de eerste fase van Artikel 107 heeft het UPC een 80-tal bedden buiten gebruik gesteld. In de plannen die nu voorliggen voor de tweede fase, zouden daar nog eens ongeveer 70 bedden bijkomen. In totaal zal het UPC dan ongeveer een kwart van zijn initieel aantal bedden afgebouwd hebben.

Daarvoor is natuurlijk heel wat in de plaats gekomen. We hebben nu 4 mobiele teams: het Mobiel Crisisteam, het generalistisch team voor langdurige zorg, het specialistisch team voor patiënten met persoonlijkheidsmoeilijkheden, en het vroege interventieteam bij psychosegevoeligheid: een ambulant interdisciplinair team met mogelijkheid tot mobiele en outreachende werking voor jongeren en jongvolwassenen tussen 14 en 35 jaar met een psychosegevoeligheid, een eerste psychose of voor hen die zich bevinden in de kritieke herstelfase van 5 jaar na het doormaken van die eerste – en hopelijk – laatste psychose. Dit doet het UPC in 2019 reeds 10 jaar. Het betreft in feite een 107-team ‘avant la lettre’; een team dat tevens de continuïteit van zorg voorziet over de grens van 18 jaar: met andere woorden ook een team als voorbeeld van ‘transitiepsychiatrie’ ‘avant la lettre’.

Daarnaast heeft het UPC KU Leuven ook geïnvesteerd in intensieve dagtherapie met mogelijkheid tot outreach voor patiënten  die een eerste maal of terugkeren te kampen hebben met ernstige psychische moeilijkheden, in het bijzonder psychotische en (hypo)manische episodes waarvoor intensieve opvang en begeleiding nodig is. Tenslotte heeft het UPC ook een academische functie: het opleiden van  ASO’s psychiatrie en  het doen van zowel fundamenteel als klinisch wetenschappelijk onderzoek. Om dit alles te kunnen realiseren, wordt procentueel meer geïnvesteerd in artsen dan elders.

U bent psychiater op een gesloten afdeling. Hebben zulke mensen baat bij ambulante zorg?

Ik denk dat dit ruimschoots aan bod kwam in de bovenstaande tekst. Eerder dan van een gesloten afdeling, zou ik willen vragen te spreken van een afdeling voor intensieve psychiatrische zorgen. Van zodra hun ziektebeeld het toelaat, kunnen patiënten onder begeleiding of zelfstandig de afdeling verlaten, als voorbereiding op een verder traject op een open, therapeutische afdeling of op ambulante zorg. En zoals eerder gezegd, hebben sommige patiënten meer langdurig een dergelijke, intensieve residentiële zorgvorm nodig.

Zodra mogelijk wordt de zorg dus ambulant georganiseerd: niet sneller, niet trager dan mogelijk; steeds rekening houdend met de individuele noden van de patiënt en zijn / haar omgeving. Zoveel als mogelijk gaan we hierbij uit van “shared decision making”: niet altijd makkelijk als patiënten in een ernstig toestandsbeeld verkeren met wegvallen of gebrek aan oordeelsvermogen op bepaalde vlakken. Dan gaan we – zoveel als mogelijk – in overleg met de patiëntvertegenwoordiger en vertrouwenspersoon rond de zorgnoden en de behandelwensen. Een aantal patiënten is ook opgenomen conform de ‘Wet ter Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke’. Dit wordt ook een gedwongen opname genoemd, hetgeen getoetst wordt door de vrederechter. Hier bestaat vaak een misvatting over in de publieke opinie: het betekent niet dat patiënten die gedwongen opgenomen zijn steeds op een gesloten afdeling moeten verblijven. Naarmate hun ziektebeeld positief evolueert, het gevaar naar zichzelf en / of anderen vermindert, kunnen zij verder zorg genieten op een open afdeling of ambulant met behoud van de beschermingsmaatregel: want zo is het: een beschermingsmaatregel en geen straf. Soms komen we in een moeilijk spreidstand terecht: we trachten de zorg voor onze patiënten steeds meer en meer te organiseren in dialoog / trialoog (met naastbetrokkenen en ambulante hulpverleners en andere erbij); we trachten hierbij intensieve zorgen, nabijheid bij de patiënt centraal te stellen, om zoveel als mogelijk traumatiserende dwangmaatregelen te vermijden. Dit betreft een wens van patiënten, hulpverleners, naastbetrokkenen en hier kijkt de overheid en zorginspectie terecht op toe. We staan hier voor mooie uitdagingen met de mogelijkheid die de overheid schept werk te maken van de intensifiëring van zorg en de ontwikkeling van – wat genoemd wordt – High and Intensive Care-afdelingen, naar onder andere ook Nederlands voorbeeld. Binnen de spreidstand kunnen we er anderzijds niet om heen dat de maatschappij weinig afwijkend gedrag tolereert, veiligheid bovenop stelt en rijst de vraag hoeveel mogelijkheid er is om naast “shared decision making’, ruimte te hebben voor “shared risk taking” in het – sneller dan vroeger - toewerken naar ambulante zorg. Een vaak moeilijke evenwichtsoefening, moeilijke uitdaging waar we als residentiële hulpverlener in dialoog met onze patiënten, dienst naasten, ambulant betrokken hulpverleners en andere belanghebbenden voor staan. Moeilijk, maar bijzonder boeiend en uitdagend in het dagelijkse aftoetsen en millimeterwerk dat eigen is aan het werk van  eenieder die betrokken is bij de  zorg voor patiënten en hun naasten op een afdeling voor intensieve psychiatrische zorgen.

Terugbetaling voor psychotherapie is er onlangs doorgekomen via minister De Block. Op vrt.be schreef iemand dit: “De nieuwe wetgeving voorziet een verlaagd tarief bij de psycholoog voor veelvoorkomende problemen zoals depressie, verslaving en angststoornissen. Het doelpubliek is willekeurig gekozen, en dat heeft allerlei nare gevolgen. Ter verduidelijking: ik heb geen recht op een verlaagd tarief als ADD’er, noch als slachtoffer van seksueel misbruik.” Klopt het wat deze persoon schreef? 

Het klopt dat de terugbetaling in eerste instantie beperkt wordt tot 4 sessies voor patiënten met milde tot matige vorm van depressie, verslaving en angststoornissen. In de praktijk zijn dit brede categorieën waar heel veel mensen die zich nu aanmelden met GGZ problemen in de eerste lijn zullen onder vallen, maar het is inderdaad jammer dat mensen met andere aandoeningen zoals ADD of autisme-spectrum stoornissen voorlopig niet in aanmerking komen, tenzij ze ook een aantal depressie- of angstsymptomen vertonen. Dit laatste komt wel vaak voor. Als slachtoffer van seksueel misbruik zal jein de praktijk wellicht wel kunnen terugvallen op deze ondersteuning, omdat je meestal hulp zoekt omwille van de symptomen van angst en depressie die dit trauma beroorzaakt heeft. Vraag is natuurlijk welke progressie er mogelijk is in 4 of evt. 8 sessies voor meer complexe problematieken.

Over de terugbetaling die er nu is doorgekomen kan je veel zeggen: er zijn eigenlijk te weinig middelen vrijgemaakt zodat een te weinig patiënten te weinig sessies kunnen worden aangeboden. Maar ik denk anderzijds dat je dit als een eerste stap moet zien. Het is heel goed dat er nu eindelijk gestart wordt met de terugbetaling van psychotherapie, en het systeem zal gaandeweg aangepasten uitgebreid moeten worden.

psychiater dr. Hella Demunter